"Dottore, mi fa male". Il dolore e la medicina. Intervista all'oncologa Maria Cristina Deidda
L'Associazione internazionale per lo studio del Dolore (IASP) lo definisce come “un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno”.
Il Ministero della Salute (“Cure palliative e terapia del dolore”) definisce il dolore come esperienza individuale e soggettiva, a cui convergono componenti puramente sensoriali relative al trasferimento dello stimolo doloroso dalla periferia alle strutture centrali, e componenti esperenziali e affettive, che modulano in maniera importante quanto percepito.
Che non stiamo parlando di qualcosa di astratto lo dicono anche i numeri: la più grande indagine condotta nel nostro continente (Pan Europe Survey: 46 mila persone intervistate fra il 2002 e il 2003) ha evidenziato l’impatto del dolore cronico in Europa e le conseguenze devastanti sui malati, sull’economia e sulla società. Un adulto su 5 soffre in Europa di dolore cronico. Di questi, il 35% è accompagnato dal dolore ogni giorno della propria vita e uno su tre riferisce che il dolore è a volte tanto intenso da far desiderare la morte. Per il 26% degli intervistati il dolore ha influito sulla carriera.
A livello evolutivo, in quanto ha a che fare con la sopravvivenza, il dolore acuto ha giocato un ruolo cruciale in quanto rappresenta un segnale di allerta di fondamentale importanza. Nella medicina classica il dolore era infatti considerato un sintomo della malattia. Oggi invece il dolore ha cessato di essere solo sintomo divenendo esso stesso malattia. E l'attenzione si è spostata verso il dolore cronico, che si ripete senza finalità e senza sosta. In altre parole, prima era necessario curare la malattia per eliminare il dolore, ma oggi si può controllare il dolore senza con ciò estinguere la malattia, basti pensare alle malattie gravi, a volte incurabili, generatrici di dolore cronico.
Oggi, con le malattie gravi, aumenta la sopravvivenza, e paradossalmente possono aumentare le conseguenze persistenti, come il dolore cronico.
Ecco perché è sempre più importante affrontare il dolore, anche con strategie innovative.
Maria Cristina, come ti sei preparata per combattere su questo fronte della medicina?
«Ho iniziato a occuparmi del dolore seguendo i primi corsi organizzati dal Dottor Sergio Mameli perchè era necessario per il mio lavoro di oncologa. Poi ho approfondito lo studio del dolore e della palliazione quando mi sono iscritta alla Società italiana cure palliative e seguito i loro corsi e congressi. A quel punto, dopo pochi anni, ho caputo che volevo occuparmi della palliazione e terapia antalgica e ho iniziato a studiarla, e a scegliere tra i pazienti dell'oncologia quelli terminali e particolarmente sofferenti. Un anno fa ho avuto la possibilità di lavorare alla nascita di questo ambulatorio al san Giovanni e fare esclusivamente quello che sognavo: la palliazione. L'oncologia si divide in tre grosse attività: la parte diagnostica, la parte curativa chemioterapica, la parte dell'assistenza ai terminali. Io voglio occuparmi, dopo aver già fatto esperienza delle prime due, solo dei terminali. Riesco ad avere con i miei pazienti una buona empatia, fattore indispensabile nella comunicazione con i pazienti terminali, così fragili e ipersensibili. Hanno bisogno di cure delicate e molto tatto. E io li ascolto, così da continuare a sentirsi dignitosamente uomini. Ho come esempio le parole della Dottoressa Cicely Saunders (fondatrice delle cure palliative): "Non preoccupiamoci di aggiungere più giorni alla vita... ma di dare più Vita ai Giorni". Intendendo che quando non si può più guarire, almeno si può curare e migliorare la qualità della vita.»
Ma cos'è il dolore fisico?
«Il dolore rappresenta il sintomo prevalente nel 70-90% dei pazienti affetti da tumore. Il 45% dei pazienti nelle fasi iniziali e il 75% nelle fasi avanzate manifestano un inadeguato controllo del dolore. Anche il dolore benigno se non adeguatamente controllato e protratto nel tempo, assume le caratteristiche del dolore cronico con un imponenti ripercussioni sulla vita di relazione e lavorativa e sulla qualità di vita in toto. Il dolore può può essere descritto e definito in base a diverse categorie. Innanzitutto con un criterio temporale: il dolore acuto insorge in un tempo ben preciso, con durata limitata, ben trattabile, caratterizzato da sintomi e segni di iperattività del sistema nervoso autonomo, mentre il dolore cronico ha una durata che va oltre 3 mesi, sostenuto da stimoli nocicettivi persistenti, caratterizzato da un esordio meno definito nel tempo, si associa ad alterazione dello stato funzionale, a modificazioni della vita di relazione e di personalità, il più frequente nella malattia metastatica. Poi il dolore si può classificare in base al Criterio fisiopatologico. Dolore nocicettivo: deriva dall’attivazione dei nocicettori delle strutture somatiche o viscerali e rappresenta la forma più comune. Si suddivide in superficiale o profondo. Dolore neuropatico: Spesso iatrogeno, dovuto ad una lesione del SNC o SNP conseguente all’azione compressiva o infiltrante del tumore o come conseguenza di un trattamento chirurgico, chemioterapia, radioterapia.»
Non essendo possibile effettuare diagnosi oggettive del dolore l'intervento medico si basa esclusivamente sulla testimonianza diretta del paziente?
«Riguardo alla valutazione e al trattamento del paziente con dolore, nella pratica è utile identificare i pazienti in cui il “dolore” riferito ha necessità di essere decodificato. Pur nel rispetto del principio di credere al malato che riferisce dolore, occorre tenere presente che pazienti con diagnosi nota di sindrome depressiva e/o sindrome ansiosa possono enfatizzare il problema dolore, che in tale caso è manifestazione di un disagio psichico, che esige una risposta che non consiste nei farmaci antalgici. Un altro caso non raro è rappresentato da pazienti con la cosiddetta “sindrome da indennizzo” (pazienti con pratica assicurativa aperta post-trauma) oppure da pazienti che simulano la presenza di dolore al fine di giustificare un’assenza dal lavoro. In sintesi, per identificare il malato che necessita di terapia antalgica si possono utilizzare un criterio di inclusione e uno di esclusione. Criterio di inclusione: si tratta con terapia antalgica il dolore che accompagna la malattia nota, già valutata dallo specialista della causa che sottende il dolore (oncologo, reumatologo, ortopedico, ecc.) causa del dolore stesso, quando questo impatta sulla tollerabilità e/o sulla qualità di vita del paziente, che non può attendere la risoluzione della sindrome algica determinata dall’efficacia della terapia causale. Criterio di esclusione: si escludono dal trattamento antalgico i pazienti per i quali vi è certezza che il dolore riferito sia un sintomo psicosomatico (depressione, stato d’ansia ecc.) oppure sia espressione di simulazione. Per ultimo deve essere compiuto sul paziente un attento esame obiettivo antalgico per discriminare la tipologia del dolore nelle sue componenti, per scegliere il trattamento più opportuno: farmacologico, interventistico, adiuvante.»
«La valutazione personale del paziente avviene tramite dei questionari (come il Brief Pain Inventory) che permettono di valutare non solo l’aspetto antalgico, ma anche quello psicologico attinente alle limitazioni che il paziente presenta in atto, inoltre con l’uso delle scale numeriche è possibile assegnare uno score soggettivo (da 1 a 10) all’intensità algica riferita dal paziente. La sensibilità del medico consiste nell’unire alla semeiotica, una lettura psicologica ed “empatica” che ci evidenzi la componente ansiosa ed emotiva, così da poter richiedere una consulenza psicoterapeutica o tecniche di rilassamento profondo.»
Come si combatte contro il dolore?
«Per la terapia del dolore si hanno molte armi: la terapia farmacologica con farmaci che noi raggruppiamo nei primi tre gradini della scala antalgica OMS, (farmaci adiuvanti, oppioidi minori, oppioidi maggiori, seguiti dal 4° gradino che riguarda la rotazione degli oppioidi e dal 5° che comprende le tecniche più invasive come le infiltrazioni dei plessi e nervi, blocchi di gangli, anestesie peridurali, cordotomia ecc.). Attualmente, poiché sopratutto nel dolore cronico, è evidente la componente psichica, si possono utilizzare molteplici tecniche in grado di rilassare profondamente il paziente, eliminare la componente ansiosa che spesso accompagna il dolore cronico, agendo lì dove il farmaco da solo è inefficace. Tra queste tecniche sono usate, tra i paesi dell’Europa del Nord, nei centri antalgici e negli Hospice, la musicoterapia, aromaterapia, cromoterapia (spesso associati insieme per l’azione sinergica a livello della corteccia cerebrale tecnica alla base delle Snoezelen o stanze multisensoriali olandesi. Tra le variabili che evidenziano un beneficio: dolore, ansia, depressione, fiducia e qualità di vita. I risultati suggeriscono che per questo gruppo di pazienti, gli ambienti Snoezelen sono efficaci allo stesso modo, se non leggermente migliori, rispetto all’insegnamento di tecniche di rilassamento all’interno di ambienti tradizionali di terapia del dolore.) psicoterapia con esercizi di rilassamento profondo e l’ipnoterapia antalgica. Ma per esperienza personale, posso dire che il paziente vuole essere ascoltato, e già questa azione è di per se terapeutica.»
Ringrazio Maria Cristina Deidda per il tempo che mi ha dedicato. E per la citazione che mi ha proposto a conclusione dell'intervista. L'autore è Pierre Mertens, psicoterapeuta belga, presidente della Federazione internazionale spina bifida.
“Consolare vuol dire non fuggire, restare con qualcuno a dispetto del disagio profondo che il dolore e la sofferenza dell’altro provocano in noi… Perché per chi soffre, il fatto di sentire che non è solo, in questi momenti di disperazione, apre le porte alla speranza”.
Andrea Mameli (3 Gennaio 2013)
esclusiva www.linguaggiomacchina.it
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